ACCUEILTéléthon 2009
 
FICHE D'INSCRIPTION AU TELETHON 2009
 

Vendredi 4 au dimanche 6 décembre 2009
 

A retourner avant le Dimanche 29 novembre 2009 à l'adresse suivante:

Club Carpe APNLE
22, Rue Claude MONET - 92300- LEVALLOIS
 

Seules seront prises en compte les fiches d'inscription dûment retournées avant la date limite ci-dessus.
En cas de désistement intervenant avant l'épreuve, l'équipe concernée, sauf en cas de force majeure dûment justifiée, pourra se faire remplacer.

 

NOM DE L' EQUIPE (sponsorisée):
CAPITAINE :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Nationalité :
Téléphone :
E-mail :

EQUIPIER:
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Nationalité :
Téléphone :
E-mail :

- acceptent le droit d'utilisation libre de toutes photos ou films tournés par l'Île aux Pêcheurs durant la manifestation.
- S'engagent à respecter le réglement de la pêche de l'Île aux Pêcheurs

Renseignements :
Club Carpe APNLE: Myriam 06 09 90 32 34
Île aux Pêcheurs: Damien : 06 07 48 60 29 ou Joseph: 06 71 29 89 55
   
Date: Date:
Signature capitaine: Signature équipier: