Dimanche 11 octobre 2009

Nom :
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Nationalité :
Portable :
E-mail :

□ J'ai mon propre matériel
□ Je n'ai pas mon propre matériel

Je soussigné : Madame/Monsieur

Autorise mon enfant :

à participer au concours de pêche juniors dans le bassin du port de plaisance de Val de Seine.

Je certifie avoir pris connaissance du présent règlement et l’accepte.

J’autorise l’utilisation de l’image de mon enfant participant à l’épreuve sans limitation de durée. En aucun cas je ne pourrais demander des droits de reproduction ou poursuivre la Base de Loisirs pour l’exploitation et la diffusion des images.

Date :                                    

Mention manuscrite « Lu et approuvé, bon pour accord » :

Signature: